救急専門医、麻酔科認定医・標榜医。北から沖縄に移住→再び北上した感想など…。(救急には無関係な内容が多い!ペインクリニック患者でもあります。)症例は設定変更しています。
by nozakoji
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20代の心肺停止・・・・。(後編)

 前々回の続きから・・・。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
さて、私はまず何をしたのでしょうか???

A:静脈留置針による胸腔穿刺をおこなった!
B:「ふっ、胸に何かあるな。」と考え、胸部レントゲンを撮影した!
C:頚静脈が怒張しているのをいいことに、いとも簡単に外頸静脈から中心静脈カテーテルを留置して昇圧剤を投与した!
D:開胸心マッサージをおこなった!
E:天に祈った。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 
 答えは救急専従の方には簡単かと思いますが・・・Aです!(Eも正解。心拍再開を天に祈っていたような気がしますので。(笑))
 
 私は、緊張性気胸を疑い、静脈留置針を2本前胸部に穿刺しました。、「えい!」と穿刺をしたところ「プシュー!」と脱気があり、若干ですが換気状態は改善しました。心電図もPEA(無脈性電気活動。波形は出ているけど脈が触れない状態。)となりそのままACLSを続行したのですが、結局、自己心拍再開(ROSC)は得られませんでした・・・。

 その後、胸部X線写真を撮りましたが、全く縦隔偏位の解除が得られていないため、胸腔ドレーンを留置しました。

(写真参照:右肺は完全に虚脱。よく見ると右前胸部に穿刺した針が見えます。左上肺野にはブラ(肺が破裂しやすい大きな風船になっている状態)があります。)
a0031617_039356.jpg


 さらにACLSを続行するも、VF(心室細動)やPEAにはなってもすぐに心静止を繰り返し、ROSCには至ることなく、最終的に永眠されてしまいました・・・。(手伝ってくれた後輩の勧めでTCP(経皮的ペーシング)もしましたが、十分な効果はありませんでした。)

 外傷症例では静脈留置針による胸腔穿刺の経験はありますが、「自然気胸からの緊張性気胸→CPA」では恥ずかしながら、初めてです。
 
 以前、高齢者の蘇生を試み、永眠後に緊張性気胸だった症例があり、後悔した経験があったので今回はXP撮影前には施行できたのが唯一の納得できた点です。(でも、蘇生できなければ全く意味無いですよね。穿刺の位置も悪いし。)

 あと、薬剤、処置に対するあまりの反応の悪さから考えると、CPAになってからは少し時間は経過していたのかな、と思われました。(体温が低下していました。)

 緊張性気胸と心タンポナーデによる心停止(特にPEAの時)は、処置(心嚢穿刺、胸腔穿刺)が早ければ自己心拍の再開が望める代表的な病態です。
 
 心停止の患者さんで緊張性気胸を疑ったときには、呑気に「レントゲンを見てから・・・。」というのは医師としてはやってはいけない行動です。もちろん、何の処置もせずに、緊張性気胸の写真が存在すること自体も恥ずべきことです。

 この患者さんも、結果は変わらなかったかもしれませんが、「穿刺してすぐにドレーンを入れれば良かったな。」などと反省ばかりが頭に浮かんでしまう症例でした。
 
 若い皆さんはこんな私を反面教師にして、「後悔しない心肺蘇生」をして下さいね。
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by nozakoji | 2005-11-08 01:01 | 症例の話 | Comments(4)
Commented by あたた at 2005-11-08 12:42 x
久しぶりに訪れたら3件も立て続けに...
勉強になりました。
自然から緊張性へは、ありうるよ!  ぐらいにしか意識なく、頭の隅っこにも入っていませんでした。(>_<)
でも、外頸静脈怒張と換気の左右差で疑い始めるでしょう。タブン...
前胸部からのドレーンの方がヨカッタと言うことでしょうか?
それと、挿管チューブの固定テープの張り方も気になります。
貴重な症例ありがとうございました。
Commented by nozakoji at 2005-11-08 16:53
 あたたさん、こんにちは!ドレーンに関しては、「胸が苦しい・・・。」という程度の「自然気胸」の方に留置するときには肺を刺さない安全な場所と言うことで前から刺すことがあります。(仰臥位では、空気は上(前胸部)に貯まりますよね。)でも、この方の場合は写真からも明らかなように、心臓が止まるほどの気胸なのでどこから穿刺しても肺を刺すことはありません。あと、前からチューブを入れると心マッサージの邪魔にもなりますよね。
 チューブの固定テープの張り方は、何か問題ありますか?(^_^;) どこが気になるか、教えて頂けますか?(貼ったのは後輩ですが。)
Commented by あたた at 2005-11-08 20:58 x
私が習ったのは、X(エックス、バッテンどちらでも)状に、テンションを掛けるとズレずらいということです。
上顎から下顎へ、下顎から上顎へ直線を維持して、どちらでもいいんですが(;_;)
というふうです。
まっ、ズレなければいいとは思うんですけど(^_^;
札○某センターのERナースの教えでした。
Commented by nozakoji at 2005-11-08 22:02
 なるほど、人それぞれコツがあるのですね。チューブの素材によっても違ってきますしね。でも、仰るように、要は「ズレなければ良い」のです!(答えになってない・・。)
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