救急専門医、麻酔科認定医・標榜医。北から沖縄に移住→再び北上した感想など…。(救急には無関係な内容が多い!ペインクリニック患者でもあります。)症例は設定変更しています。
by nozakoji
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骨盤骨折はある?ない?~全身観察の大切さ

 いつかの患者さんです。(たまには救急の話も書きます。(^_^;))


 大きな事故で、救急隊が現場到着時から心肺停止状態の患者さんが搬送されることになりました。現場で心肺停止患者さんは救命は困難なことが多いですが、スタッフとともに緊急開胸術の準備等もして搬入に備えました。

 救急外来に搬入時も心肺停止は変わらず。気管挿管、静脈路確保、緊急開胸心マッサージなどの処置を行いました。多発肋骨骨折、血胸などがありましたが、致死的な出血源としては腹部臓器損傷か骨盤骨折が疑われました。

 ある医師が骨盤を触診しましたが、「骨盤の動揺はないようだ。」と言いました。(注:腰骨(骨盤の腸骨翼)を両側から触診したときに、大きな骨折があるとグラグラした感触がある。)
 しかし、そのあと私も触ってみましたが、グラグラ感でいっぱい(?)の骨盤でした。

 で、写真はこんな感じでした。

a0031617_22225839.jpg


 いわゆる不安定型の骨盤骨折で、予後不良のタイプでした。

 その後、あらゆる救命処置にも反応なくなり(一時的には心拍再開も認められました。)、結果は残念なものとなりました。

 患者さんの体をきれいにしたあとに救急隊の記録を見直したのですが、そこには、

 骨盤動揺 なし

 と記録されておりました。(注:現場で外傷心肺停止ですから、骨盤動揺はみなくても良かったかもしれませんが。でも、見てはいけないわけではありません。)



 さて、救急隊向けの外傷初療教育プログラムJPTECでは、骨盤骨折の触診についても教えております。なので、この記録を書いた救急隊員もその触診方法で観察をしたはずです。なのに、「動揺なし」と記録に書いております。また、私の同僚の医師も「骨盤骨折はなし」と診断してます。
 これは、彼らの経験不足ということだけではなく、日頃JPTECコースでインストラクターとして参加している我々の責任もあるかもしれません。
 骨盤骨折のみならず、患者さんの体から重症外傷を見つけ出すには、観察者が「大きな外傷が何か隠れているんじゃないか?」という意志を持って観察する必要があると思います。意識のある患者さんなら痛みも訴えますが、今回のような意識なしの患者さんでは自分の観察力だけが頼りとなります。

 そんなわけで、次回のJPTECコースではこの症例も例に出しながら指導に当たっていきたいな、と思っています。

 全身観察って難しい・・・・???。
 
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by nozakoji | 2008-04-29 23:36 | 救急の話 | Comments(10)
Commented by yangt3 at 2008-04-30 11:01
研修医の頃に、外科の先生に骨盤動揺のチェックの仕方を
教わり、ずっとそれが残っています.
古い話ですが、織田裕二主演の 振り返れば奴がいる
でも骨盤骨折の話があったので
本当に骨盤骨折ってこわい!と思います.
Commented by Kim at 2008-04-30 13:37 x
私はJATEC、JPTECのプレインスト(もう失格かもしれませんが)ですが、実際に骨盤の動揺を触った事ありません(+_+)。実際に触れるシミュレーターがあると良いですね。
それからJATECでは骨盤の触診はしないんじゃなかったでしたっけ?JPTECでも触診は危険な行為なので一度だけと教えられた気がします。
釈迦に説法ですみません。たぶん死亡確認されてから行ったんでしょうね。
Commented by リエ at 2008-04-30 20:00 x
全身の観察ってホント難しいですよね★自分が見逃したことで状態が悪化することもあるだろうし。。。先日、患者さんの陰部洗浄をしていて「あれ?オムツかぶれかな??それとも薬疹かな??」って思ってとりあえずリーダーナースに見てもらおうって思って報告したんです。「あ~これはオムツかぶれだよ」っていうんでフムフムって思って背中拭こうとひっくり返すと薬疹~。けいれん重積でadmだったのでアレビアチンをけっこう使っていたんですよね。。。たまたまいた主治医にも診てもらい指示変更などを受けましたが。。。観察が大切っていいますけど、ホント観察って難しいと思います★
Commented by nozakoji at 2008-05-02 22:28
yangt3先生、こんにちは!

>古い話ですが、織田裕二主演の 振り返れば奴がいる
でも骨盤骨折の話があった
→本当ですか?こういうネタ(?)は講義などでとても役立ちます!DVDで探してみようかな。

>本当に骨盤骨折ってこわい!
→そのとおりですね。安定型の骨盤骨折でも、整形外科病棟でショックになり血管塞栓術になる症例もありますしね・・・。
Commented by nozakoji at 2008-05-02 22:33
Kim先生、コメントありがとうございます!

>それからJATECでは骨盤の触診はしないんじゃなかったでしたっけ?JPTECでも触診は危険な行為なので一度だけと教えられた気がします
→するどい!流石です!基本的には骨盤XPの所見を優先します。このときは、時間がかなり経過し、死亡確認前に「これが動揺しない訳はないだろう」という確認で触診しました。(教育的な意味もあります)
>釈迦に説法ですみません
→私は釈迦ではありません。釈迦の手のひらにいる出来の悪い孫悟空といったところです。(笑)
Commented by nozakoji at 2008-05-02 22:35
リエさん、こんにちは!

貴重な勉強になる報告ありがとうございます!やはり先入観は危険ですよね。そして、こういう経験をすると次からの診療に生かせますよね!
Commented by Kim at 2008-05-03 08:52 x
骨盤動揺がテレビドラマにあるなんて、、、、講義に役立ちそうですが、「振り返れば奴がいる」って今の若い人には分からないのでは??あれは確か私が研修医の時でした。他の先生に、「いいなあ〜研修医があんな若くて美人で(松下由樹さんでしたね)。うちはKim先生だもんな〜」と言われました(確かTOMOちゃんズ先生もそう言われた気がしますが(^.^))。
ERか松嶋菜々子さんぐらいでしょうか?確かJATECでは松嶋菜々子さんが重要でしたよね。
Commented by yangt3 at 2008-05-03 22:46
Kimさんのコメントへの補足発言ですが
正確にいうと、いいなあーとのたまわれたのは
Kimさんの直属の上司の外科のO田先生だと思います.
たぶん(笑)
Commented by yangt3 at 2008-05-03 23:13
チャットの続きですが
自分で骨盤骨折の記事を書いていました.
(忘れていました)
織田裕二もことも書いていました(笑)
http://tomochans.exblog.jp/4603302/
Commented by nozakoji at 2008-05-03 23:21
yangt3先生、記事紹介ありがとうございます!

記事の中で自分の記事も紹介して頂いてましたね。私も忘れかけていました。(笑)

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